1) Ποια είναι η παθοφυσιολογία των εγκεφαλικών κακώσεων;
2) Ποια είναι τα πιο συχνά είδη τραυματισμών στο κεφάλι;
3) Ποιοι από τους τραυματισμούς προκαλούν τις σοβαρότερες βλάβες;
4) Ποιοι είναι οι τρόποι πρόληψης τραυματισμών αλλά και σοβαρής βλάβης;
Επιδημιολογία
Το κεφάλι ανήκει στις 3 πιο συχνές περιοχές μαζί με το πρόσωπο και τον αυχένα που τραυματίζονται κατά της διάρκεια ενός αγώνα πυγμαχίας, με τη διάσειση να αποτελεί τον δεύτερο πιο συχνό τραυματισμό που εμφανίζεται σε αγώνες πυγμαχίας. Από το 1732 έως τον Νοέμβριο του 2007, έχουν καταγραφεί 1465 θάνατοι που σχετίζονται με την πυγμαχία παγκοσμίως ενώ το 70% αυτών των θανάτων έχουν συμβεί σε επαγγελματίες πυγμάχους. Αν και ο αριθμός των θανάτων μειώνεται σημαντικά με την πάροδο του χρόνου, εξακολουθεί να ανέρχεται κατά μέσο όρο σε 77 θανάτους ανά δεκαετία. Πολλοί από αυτούς τους θανάτους συμβαίνουν εξαιτίας της μη έγκαιρης αναγνώρισης των συμπτωμάτων που εκδηλώνονται από τις βλάβες και τους τραυματισμούς στη περιοχή του κεφαλιού.
Παθοφυσιολογία Εγκεφαλικών Κακώσεων στην Πυγμαχία
Όταν ένας αθλητής δέχεται χτύπημα στο κεφάλι εμφανίζονται στον εγκέφαλο 3 κατηγορίες τάσεων: η διάταση, η συμπίεση και η διάτμηση. Από αυτές η πιο επικίνδυνη είναι η διάτμηση καθώς μπορεί να προκαλέσει άμεσο νευρωνικό τραυματισμό. Τις μεγαλύτερες δυνάμεις διάτμησης τις παράγουν τα χτυπήματα στο πιγούνι, δεύτερα έρχονται τα χτυπήματα στο πλάι του κεφαλιού ενώ τις μικρότερες δυνάμεις διάτμησης τις παράγουν τα χτυπήματα στο πρόσωπο. Και τα 3 παραπάνω χτυπήματα ωστόσο, προκαλούν άμεση νευρωνική βλάβη στον εγκέφαλο ενώ μπορούν να οδηγήσουν μέχρι και σε θάνατο. Σημαντικό ρόλο για την πρόληψη βλάβης από τα χτυπήματα έχουν οι αυχενικοί μύες. Έχει αποδειχθεί πως όσο μεγαλύτερη είναι η μυϊκή δύναμη των αυχενικών μυών τόσο μεγαλύτερη ενέργεια απορροφούν από ένα χτύπημα μειώνοντας έτσι τη δύναμη και τους κραδασμούς που δέχεται ο εγκέφαλος, αποτρέποντας κάποιον σοβαρό τραυματισμό.
Πόση επιτάχυνση χρειάζεται για να προκληθεί διάσειση;
Η διάσειση είναι αποτέλεσμα έντονης περιστροφικής επιτάχυνσης του κεφαλιού η οποία προκαλείται από κάποιο δυνατό χτύπημα. Έχει αποδειχθεί πως κατά τη διάρκεια ενός αγώνα πυγμαχίας παράγονται δυνάμεις επιτάχυνσης έως και 13.600 rad/s2, με μέσο όρο μεταξύ 1200 και 9000 rad/s2 ανάλογα με το σωματικό βάρος και την δεξιότητα του μπόξερ. Μια περιστροφική επιτάχυνση 4500 rad/s2 είναι ικανή να προκαλέσει διάσειση σε έναν ενήλικα, επιτάχυνση μεταξύ 12.500 – 15.500 rad/s2 προκαλεί ήπια έως μέτρια αξονική κάκωση ενώ επιτάχυνση μεγαλύτερη των 18.000 rad/s2 προκαλεί αξονική βλάβη εγκεφάλου.
Συχνά είδη τραυματισμών στο κεφάλι
Οι πιο συχνοί τραυματισμού στο κεφάλι περιλαμβάνουν τη διάσειση, την ενδοκρανιακή αιμορραγία αλλά και τη δευτερογενή πρόσκρουση(σύνδρομο σοβαρού οιδήματος στο κεφάλι).
Διάσειση
Ως διάσειση ορίζεται ως μια περίπλοκη παθοφυσιολογική διαδικασία που επηρεάζει τον εγκέφαλο και προκαλείται από τραυματικές εμβιομηχανικές δυνάμεις. Αποτελεί τον πιο συνηθισμένο τραυματισμό στο κεφάλι στο άθλημα της πυγμαχίας. Μπορεί να προκληθεί από άμεσο χτύπημα στο κεφάλι, το πρόσωπο, τον λαιμό ή αλλού στο σώμα, με αποτέλεσμα η δύναμη του χτυπήματος να μεταδίδεται στο κεφάλι. Τα συμπτώματα της διάσεισης εμφανίζονται σχεδόν αμέσως προκαλώντας βλάβες στη νευρολογική λειτουργία η οποία αποχωρεί αυθόρμητα. Η διάσειση συνήθως οδηγεί σε λειτουργικές διαταραχές και όχι σε δομικό τραυματισμό. Μερικά από τα πιο συνήθη συμπτώματα περιλαμβάνουν σωματικές διαταραχές όπως απώλεια συνείδησης ή αμνησία, συμπεριφορικές διαταραχές όπως ευερεθιστότητα, υπνηλία, μειωμένα αντανακλαστικά, επιβράδυνση αντίδρασης, τάση προς εμετό, μειωμένη ισορροπία και διαταραχή στην όραση. Εάν ο αθλητής εκδηλώσει κάποιο από τα παραπάνω συμπτώματα θα πρέπει να αποσυρθεί αμέσως από τις δραστηριότητες του με ασφάλεια, ώστε να αξιολογηθεί λεπτομερώς από επαγγελματία υγείας. Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις διάσεισης, η δομική νευροαπεικόνιση, όπως η αξονική τομογραφία (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι φυσιολογική.
Ενδοκρανιακή Αιμοραγία
Στο χώρο της πυγμαχίας η ενδοκρανιακή αιμορραγία αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου για αθλητές που υφίστανται σοβαρούς τραυματισμούς στο κεφάλι. Σε αυτή τη κατηγορία οι 4 τύποι αιμορραγίας που εμφανίζονται πιο συχνά είναι το επισκληρίδιο αιμάτωμα, υποσκληρίδιο αιμάτωμα (SDH), ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία (IPH) και η υπαραχνοειδής αιμορραγία. Και οι 4 μπορούν εύκολα να απεικονιστούν σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία.
Επισκληρίδιο Αιμάτωμα
Το επισκληρίδιο αιμάτωμα δεν αποτελεί τον πιο συνηθισμένο τραυματισμό στην πυγμαχία, ωστόσο είναι ο πιο γρήγορα προοδευτικός. Συχνά εμφανίζονται λόγω ρήξης της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας που προκύπτει από κάταγμα του κροταφικού οστού. Υπάρχει συσσώρευση αίματος μεταξύ του κρανίου και της σκληρής μήνιγγας. Συνήθως μεσολαβεί ένα σύντομο διάστημα μετά από μια αρχική περίοδο απώλειας των αισθήσεων, η οποία στη συνέχεια οδηγεί σε ταχεία κλινική πτώση καθώς το αίμα συσσωρεύεται στο εξωσκληρίδιο διαμέρισμα, με αποτέλεσμα τη συμπίεση του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Πολλές φορές όταν παρουσιάζεται σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα ή εγκεφαλική κήλη, απαιτείται εκκένωση μέσω κρανιοτομής ή κρανιεκτομής.
Υποσκληρίδιο αιμάτωμα
Αποτελεί τη κύρια αιτία θανάτου σε τραυματισμό στο κεφάλι που σχετίζεται με την πυγμαχία. Εμφανίζεται εξαιτίας της ρήξης των φλεβών και των αρτηριών στον υπαραχνοειδή χώρο του εγκεφάλου, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση αίματος μεταξύ της σκληρής μήνιγγας και της επιφάνειας του εγκεφάλου. Στην πυγμαχία, συνδέονται με παρατεταμένες περιόδους απώλειας των αισθήσεων μετά από νοκ-άουτ. Όπως σε μια επισκληρίδιο αιμορραγία, έτσι και εδώ απαιτείται εκκένωση με κρανιοτομή ή κρανιεκτομή εάν υπάρχει σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα ή ενδείξεις εγκεφαλικής κήλης.
Ενδοπαρεγχυματική και Υπαραχνοειδής Αιμορραγία
Αυτές τις αιμορραγίες τις συναντάμε λιγότερο συχνά στην πυγμαχία. Η ενδοπαρεγχυματική αιμοραγία εμφανίζεται μέσα στο παρέγχυμα του εγκεφάλου και μπορεί να σχετίζεται με εξαιρετικά γρήγορη νευρολογική επιδείνωση. Η υπαραχνοειδής αιμοραγία εντοπίζεται μεταξύ του αραχνοειδούς χώρου και της χοριοειδούς μήνιγγας ή μπορεί να είναι διάχυτες. Όταν διαχέονται, μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντικό περιαιμορραγικό οίδημα το οποίο μπορεί να προκαλέσει σταδιακή, προοδευτική νευρολογική δυσλειτουργία.
Δευτερογενής Πρόσκρουση
Το σύνδρομο αυτό εμφανίζεται όταν ένας αθλητής αποκτήσει επαναλαμβανόμενο τραυματισμό στο κεφάλι πριν υποχωρήσουν τα συμπτώματα που σχετίζονται με έναν αρχικό τραυματισμό. Ακόμη και ο πιο ήπιος βαθμός διάσεισης μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο δεύτερης πρόσκρουσης ενώ η κατάσταση είναι κατά 50% θανατηφόρα. Συνεπώς η πλήρης ανάρρωση ενός πυγμάχου από έναν τραυματισμό στη περιοχή του κεφαλιού είναι μεγάλης σημασίας καθώς αν δεν αντιμετωπιστεί πλήρως μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή έως θανατηφόρα κατάσταση. Η διάγνωση γίνεται συνήθως με χρήση λεπτομερούς ιστορικού σε συνδυασμό με απεικονιστικές εξετάσεις όπως τη μαγνητική και αξονική τομογραφία. Η δευτερογενής πρόσκρουση κάποιες φορές είναι μικρή και δεν εμφανίζεται απευθείας στη περιοχή του κεφαλιού. Μπορεί να εμφανιστεί σε μακρινή περιοχή(θώρακα) ωστόσο εξαιτίας των μεταδιδόμενων δυνάμεων μπορεί να προκαλέσει «έμμεσο» τραυματισμό στο κεφάλι. Ως αποτέλεσμα,ο αθλητής αρχικά φαίνεται σαστισμένος όμως μπορεί ακόμη και να συνεχίσει να αγωνίζεται χωρίς καμία άμεση απώλεια των αισθήσεων. Ωστόσο, στα επόμενα λεπτά εμφανίζει απώλεια συνείδησης συνήθως με δραματικό τρόπο. Ο αθλητής συνήθως καταρρέει στο έδαφος σε κωματώδη ή ημικωματώδη κατάσταση με νευρολογικά και αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν εγκεφαλική κήλη. Αν και οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν αθλητές ηλικίας 18 ετών, έχει παρατηρηθεί και σε άλλες ηλικίες.Αν και η παθοφυσιολογία παραμένει αμφιλεγόμενη,η τρέχουσα θεωρία υποστηρίζει ότι συμβαίνει εγκεφαλική αγγειακή διαταραχή, η οποία οδηγεί σε εγκεφαλικό οίδημα,αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και επακόλουθη εγκεφαλική κήλη. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη συμπίεση εγκεφαλικού στελέχους οδηγώντας σε θάνατο σε μόλις λίγα λεπτά μετά τον τραυματισμό.
Καθυστερημένοι εγκεφαλικοί τραυματισμοί στην πυγμαχία
Οι 2 πιο συχνές καθυστερημένες εγκεφαλικές κακώσεις που παρατηρούνται στους πυγμάχους είναι το μεταδιασεισικό σύνδρομο και η χρόνια τραυματική εγκεφαλοπάθεια (CTE).
Μεταδιασεισικό σύνδρομο
Αποτελεί το δεύτερο όψιμο αποτέλεσμα μιας διάσεισης. Ο αθλητής αναφέρει πονοκέφαλο (ιδιαίτερα με καταπόνηση), ζάλη, κόπωση, ευερεθιστότητα και μειωμένη μνήμη και συγκέντρωση. Η επιστροφή στο παιχνίδι πρέπει να αναβληθεί έως ότου όλα τα διαγνωστικά και κλινικά ευρήματα είναι φυσιολογικά.
Xρόνια τραυματική εγκεφαλοπάθεια
Η χρόνια τραυματική εγκεφαλοπάθεια ή αλλιώς punch drunk syndrome αντιπροσωπεύει τις χρόνιες επιπτώσεις του επαναλαμβανόμενου τραύματος της κεφαλής που οδηγεί σε ανατομικά σχήματα εγκεφαλικής βλάβης. Υπολογίζεται ότι μεταξύ 15% και 40% των πυγμάχων εμφανίζουν συμπτώματα χρόνιας εγκεφαλικής βλάβης.Tα αρχικά συμπτώματα του συνδρόμου περιλαμβάνουν ψυχική σύγχυση, βραδύτητα των μυϊκών κινήσεων, διστακτικότητα ομιλίας και τρέμουλο χεριών. Αυτά τα συμπτώματα προχωράνε σε μια χρόνια κατάσταση, η οποία εκδηλώνεται με έντονη αταξία του κορμού, βαριά ψυχική επιδείνωση και ένα σύνδρομο παρόμοιο με τη Νόσο Πάρκινσον. Μελέτες έδειξαν πως μέσω αυτού του συνδρόμου καταγράφονται 4 τύποι αλλαγών στον εγκεφαλικό ιστό. Ο πιο συνηθισμένος τύπος αλλαγής είναι η ρήξη του διαφανούς διαφράγματος του εγκεφάλου το οποίο συσχετίστηκε με τη συναισθηματική αστάθεια και αντιδράσεις οργής των πυγμάχων. Ο δεύτερος τύπος αλλαγής περιλαμβάνει εμφάνιση ουλής στην κάτω επιφάνεια της παρεγκεφαλίδας, η οποία είναι αποτέλεσμα επανειλημμένης ώθησης της παρεγκεφαλίδας δια μέσου του μείζονος ινιακού τμήματος. Αυτός ο τραυματισμός συνδέεται με μπερδεμένη ομιλία, μειωμένη κινητικότητα και διαταραχές στο περπάτημα. Η τρίτη αλλαγή περιλαμβάνει εκφυλισμό της μέλαινας ουσίας. Τα συμπτώματα που εκδηλώνονται είναι παρόμοια με τη νόσο Parkinson και περιλαμβάνουν βραδυκινησία, ακαμψία, αστάθεια βάδισης και τρόμο. Ο τέταρτος τύπος περιλαμβάνει αλλαγή στα νευροϊνιδιακά συμπλέγματα στα οποία εντοπίζεται συνάθροιση tau πρωτεΐνης στα νευρικά κύτταρα. Αυτές οι νευροτοξικές εναποθέσεις πρωτεΐνης tau ήταν ιδιαίτερα διαδεδομένες στους έσω κροταφικούς λοβούς. Αυτό φάνηκε σε ποσοστό άνω του 90% των πυγμάχων. Αυτά τα νευροϊνιδιακά συμπλέγματα, μαζί με παθολογικές συναθροίσεις συμβάλλουν ουσιαστικά στην ανάπτυξη νόσου Alzheimer.Έχει αποδειχθεί πως οι πιο επιτυχημένοι πυγμάχοι είχαν τη μεγαλύτερη εγκεφαλική βλάβη. Αυτό ενδεχομένως συνέβη επειδή οι πυγμάχοι αυτοί είχαν μεγαλύτερη σταδιοδρομία, έδωσαν περισσότερους αγώνες και κατά συνέπεια είχαν υποστεί το μεγαλύτερα τραύμα τα στο κεφάλι.
Πρόληψη τραυματισμών στην πυγμαχία
Η πυγμαχία γενικά είναι ένα άθλημα που συχνά περιλαμβάνει χτυπήματα υψηλής έντασης συνεπώς είναι αδύνατον να μην προκληθούν τραυματισμοί στο κεφάλι εκτός και αν ο αθλητής αποσυρθεί από τη δράση. Ωστόσο υπάρχουν αρκετές συστάσεις οι οποίες συμβάλουν στη μείωση συχνότητας και της σοβαρότητας των τραυματισμών στο κεφάλι. Πιο συγκεκριμένα:
Όλοι οι αθλητές θα πρέπει να υποβληθούν σε εξετάσεις πριν από τη συμμετοχή τους σε κάποιον αγώνα.
Όσο απίθανο και αν ακούγεται μέχρι σήμερα σε πολλές διοργανώσεις δεν γίνονται οι απαιτούμενες εξετάσεις αιματολογικές – απεικονιστικές – φυσικές ώστε να αξιολογηθεί εάν ο αθλητής πληρεί τις προϋποθέσεις για να ανέβει στο ρινγκ.
Αναβάθμιση και επιβολή της ιατρικής αξιολόγησης των πυγμάχων από επιτροπές πυγμαχίας.
Είναι σημαντικό να υπάρχει εξειδικευμένος ιατρός κατά διάρκεια αγώνων πυγμαχίας. Δεν αρκεί μόνο η παρουσία γιατρού, αλλά ο γιατρός που θα βρίσκεται στον αγωνιστικό χώρο θα πρέπει να έχει πολυετή εμπειρία και γνώση σε τραυματισμούς αθλητών πολεμικών τεχνών ώστε να είναι σε θέση να επέμβει άμεσα και με πλήρη αποτελεσματικότητα χωρίς να βλάψει τον αθλητή.
- Οι υπεύθυνοι σε έναν αγώνα πυγμαχίας θα πρέπει να εφαρμόζουν αυστηρά τους κανόνες και οι προπονητές θα πρέπει να υποστηρίζουν πλήρως τις προσπάθειες των διαιτητών να διεξάγουν με ασφάλεια τους αγώνες. Δεν πρέπει να ξεχνάμε πως το παν είναι η ασφάλεια και όχι το θέαμα ή η νίκη.
- Συχνή διοργάνωση σεμιναρίων ιατρικής εκπαίδευσης για το προσωπικό σε ένα ring, τους εκπαιδευτές πολεμικών τεχνών αλλά και για τους ίδιους τους αθλητές.
- Θέσπιση υποχρεωτικών προτύπων ασφαλείας για τον εξοπλισμό των αθλητών. Ακόμη και αν οι αθλητές φοράνε τον απαραίτητο εξοπλισμό, θα πρέπει ο συγκεκριμένος εξοπλισμός να έχει κατασκευαστεί σύμφωνα με τα διεθνή πρωτόκολλα και πρότυπα και να έχει λάβει την απαραίτητη πιστοποίηση.
- Εφαρμογή υποχρεωτικών απεικονιστικών εξετάσεων και νοσοκομειακής αξιολόγησης για όλους τους πυγμάχους που έχουν υποστεί νοκ άουτ ή τεχνικό νοκ άουτ ή δεν ανταποκρίθηκαν σε διάστημα μεγαλύτερο του 1 λεπτού.
Είναι πολύ σημαντικό σε πυγμάχους που έχασαν τις αισθήσεις τους σε αγώνα ή έχασαν αγώνα εξαιτίας χτυπημάτων που δέχτηκαν στο κεφάλι να αποτραπεί η συμμετοχή τους σε sparring και αγώνες.
- Σε πυγμάχους που έχει διακοπεί ο αγώνας τους, εξαιτίας υπερβολικών χτυπημάτων που δέχτηκαν στο κεφάλι ή έχουν δεχτεί από τον διαιτητή μέτρημα μεγαλύτερο του 8 θα πρέπει να ανασταλεί η συμμετοχή τους σε sparring και αγώνες για τουλάχιστον 30 ημέρες.
- Σε πυγμάχους που έχει διακοπεί ο αγώνας τους εξαιτίας τεχνικού νοκ–άουτ θα πρέπει ανασταλεί η συμμετοχή τους σε sparring και αγώνες για τουλάχιστον 45 έως 60 ημέρες.
- Σε πυγμάχους που έχει διακοπεί ο αγώνας τους από νοκ–άουτ ή δεν είχαν ανταποκριθεί για διάστημα έως και 2 λεπτών εξαιτίας κάποιου χτυπήματος που δέχτηκαν ή εάν έχουν λάβει πολλαπλές αναστολές 30 ή 45 ημερών εντός 1 έτους θα πρέπει να απέχουν από τη δράση για τουλάχιστον 90 ημέρες.
- Σε πυγμάχους που δεν έχουν ανταποκριθεί για διάστημα μεγαλύτερο των 2 λεπτών εξαιτίας κάποιου χτυπήματος που δέχτηκαν θα πρέπει να απέχουν από τη δράση για τουλάχιστον 180 ημέρες.
